ระบบประกันสังคมของเยอรมนี บทที่ 13   การประกันสุขภาพ

การประกันสุขภาพตามกฎหมายจะคุ้มครอง
ผู้ประกันตนสามารถขอรับสิทธิสำหรับ

• มาตรการการป้องกันและการตรวจหาโรคบางอย่างตั้งแต่ต้น (เด็กในช่วงหกปีแรก และเมื่อย่างเข้าสู่วัยรุ่น  ส่วนผู้มีอายุ 35 ปีขึ้นไปสามารถตรวจได้ทุกสองปี) หญิงอายุ 20 ปีขึ้นไปและชายอายุ 35 ปีขึ้นไปมีสิทธิรับการตรวจหาโรคบางอย่างได้เป็นประจำทุกปี
• การป้องกันฟันผุ และมาตรการป้องกันโรคฟันเฉพาะบุคคลหรือกลุ่มสำหรับเด็กและผู้ใหญ่
• การฉีดวัคซีนป้องกันตามกำหนด
• การจัดฟันสามารถทำได้ถึงอายุ 18 ปี
• การรักษาทางการแพทย์และการรักษาฟัน  โดยสามารถเลือกแพทย์ ศูนย์การแพทย์ ได้อย่างอิสระ
• ยา การแต่งแผล การบำบัด และเครื่องช่วยทางการแพทย์ เช่น เครื่องช่วยฟัง และรถเข็น
• การทำฟันปลอมและครอบฟันตามความจำเป็น
• การรักษาในโรงพยาบาล
• ค่าใช้จ่ายที่จำเป็นในการป้องกันและฟื้นฟูสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย โดยปกติแล้ว เมื่อลูกจ้างเจ็บป่วยจนไม่สามารถทำงานได้นายจ้างจะจ่ายค่าจ้างให้เป็นเวลา 6 สัปดาห์ หลังจากนั้นประกันสุขภาพจะจ่ายให้ 70 เปอร์เซนต์ขึ้นไปของค่าจ้างรวมก่อนหักภาษีและประกันสังคม โดยจ่ายให้สูงสุดไม่เกิน 90 เปอร์เซนต์ของค่าจ้างที่เหลือจากการหักภาษีและประกันสังคมแล้ว ซึ่งลูกจ้างสามารถขอรับสิทธิประโยชน์ได้สูงสุดถึง 78 สัปดาห์ในช่วงเวลาสามปี และหากเป็นเกษตรกรก็จะได้รับเป็นเบี้ยเลี้ยงแทน
• สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย โดยจะให้ถึงปีละสิบวันต่อเด็กที่มีประกันสุขภาพแต่ละรายที่อายุต่ำกว่า 12 ปีที่ผู้ประกันตนต้องดูแล ขึ้นอยู่กับหนังสือจากแพทย์และขึ้นอยู่กับกรณีที่ผู้ประกันตนไม่มีผู้ช่วยดูแลเด็ก สำหรับพ่อแม่เลี้ยงเดี่ยว จะได้รับสิทธิถึง 20 วัน หากมีบุตรหลายคนจะจำกัดสิทธิไว้ที่ 25 วันทำงาน หรือหากเป็นพ่อแม่เลี้ยงเดี่ยวจะได้รับสิทธิถึง 50 วันทำการตามปฏิทินปี   อายุเด็กสามารถขยายเกิน 12 ปีได้ในกรณีพิการหรือต้องได้รับการช่วยเหลือ
• หากบุตรมีอาการเจ็บป่วยที่รักษาไม่หายและคาดว่าจะมีชีวิตอยู่ได้เพียงไม่กี่สัปดาห์หรือสองสามเดือน
• สามารถเรียกรับสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยได้ไม่จำกัด หากบุตรมีอาการเจ็บป่วยที่รักษาไม่หายและคาดว่าจะมีชีวิตอยู่ได้เพียงไม่กี่สัปดาห์หรือสองสามเดือน
• บริการช่วยเหลืองานที่บ้านในกรณีที่ผู้ประกันตนจำเป็นต้องไปโรงพยาบาลหรือเข้ารับการรักษาตัวแบบคนไข้ใน หรือต้องรับการฟื้นฟูหรือรักษาตัวที่บ้านเป็นเหตุให้ไม่สามารถดูแลบ้านได้ และขณะเริ่มให้การช่วยเหลือที่บ้านนั้นในบ้านมีบุตร อายุไม่ถึง 12 ปีหรือพิการและต้องการความช่วยเหลือ
• บริการดูแลรักษาที่บ้านในกรณีที่จะช่วยให้หลีกเลี่ยงหรือทำให้ระยะที่ต้องอยู่โรงพยาบาลลดลงหรือช่วยในการรักษาทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน
• การบำบัดทางสังคมสำหรับผู้ประกันตนซึ่งมีความทุกข์ทรมานทางจิตจนไม่สามารถรับการรักษาทางการแพทย์ได้
• สิทธิประโยชน์ในการคลอดบุตร และเบี้ยเลี้ยงในการคลอดบุตรทั้งระหว่างตั้งครรภ์และหลังให้กำเนิดบุตร  โดยปกติสมาชิกของกองทุนจะได้รับสิทธิประโยชน์ 6 สัปดาห์ก่อนให้กำเนิดบุตรและ 6 สัปดาห์หลังให้กำเนิดบุตร แต่กรณีคลอดบุตรแฝดหรือคลอดก่อนกำหนดจะขยายเป็น 12 สัปดาห์ จำนวนเงินจะขึ้นอยู่กับค่าจ้างเฉลี่ยในช่วงสามเดือนสุดท้ายหรือ 13 สัปดาห์สุดท้ายก่อนรับสิทธิประโยชน์โดย ประกันจ่ายให้สูงสุด 13 ยูโรต่อวัน และนายจ้างจะจ่ายส่วนต่างที่เหลือระหว่างเงินจำนวนนี้และเงินได้ที่หักภาษีและประกันสังคมแล้วในช่วงรับสิทธิประโยชน์

ผู้ประกันตน
ลูกจ้างต้องเป็นผู้ประกันตน หากมีรายได้ประจำก่อนหักภาษีและประกันสังคมไม่เกินเดือนละ 450 ยูโรและต่ำกว่าที่กำหนดไว้เป็นรายปี รายได้ประจำปีที่จำกัดจะขึ้นอยู่กับว่าผู้ประกันตนรายใดได้ผู้ประกันตนภาคบังคับที่ไม่เกี่ยวกับการประกันเงินบำนาญเมื่อเดือนมกราคม 2546  โดยได้แก่ เพดานเงินได้รายปีทั่วไปหรือเพดานเงินได้รายปีแบบลดพิเศษ เพดานเงินได้รายปีทั่วไปปี 2557 นั้นอยู่ที่ 53,550 ยูโร ซึ่งอยู่ที่  75 เปอร์เซนต์ของเพดาน    การประเมินเงินสมทบประกันเงินบำนาญในเยอรมันตะวันตก และเพื่อให้เกิดความเป็นธรรมจึงลดเพดานรายได้ประจำปีไว้ที่ 48,600 ยูโรในปี 2557 ให้กับลูกจ้างที่ได้รับยกเว้นไม่ต้องทำประกันสุขภาพภาคบังคับเพราะรายได้เกินเพดานประเมินเงินสมทบ ณ วันที่ 31 ธันวาคม 2545 และได้เปลี่ยนไปเลือกกองกองทุนประกันสุขภาพเอกชน  จำนวนเงินที่กำหนดจะเท่ากับเพดานเงินได้ประจำปีสำหรับแผนประกันสุขภาพของรัฐ

กฎที่ระบุให้ผู้ประกันตนสิ้นสุดการต้องประกันภาคบังคับเนื่องจากรายได้ประจำปีเกินเพดานได้เปลี่ยนแปลงไปตามกฎหมายว่าด้วยการจัดหาทุนในระบบประกันสุขภาพฉบับใหม่ซึ่งมีผลตั้งแต่วันที่ 31 ธันวาคม 2553  กฎนี้ได้ระบุว่าเพดานเงินได้เพียงว่าต้องเกินปีเดียวเพื่อให้การเป็นสมาชิกภาคบังคับแผนประกันสุขภาพตามกฎหมายสิ้นสุดลง

บุคคลต่อไปนี้ถือว่าเป็นสมาชิกภาคบังคับของแผนประกันสุขภาพของรัฐ

• นักเรียนในมหาวิทยาลัยของรัฐหรือมหาวิทยาลัยที่รัฐให้การรับรอง
• ผู้ฝึกงาน
• ผู้รับบำนาญสูงอายุซึ่งอยู่ภายใต้แผนประกันสุขภาพตามกฎหมายหรือประกันตนในฐานะสมาชิกครอบครัวในช่วงครึ่งหลังของชีวิตการทำงานเป็นส่วนใหญ่
• ผู้พิการที่ทำงานในสถานฝึกงานที่ได้รับการรับรองหรืออยู่ในแผนส่งเสริมการมีงานทำ
• ผู้ว่างงานที่ได้รับสิทธิประโยชน์กรณีว่างงาน
• เกษตรกร
• สมาชิกครอบครัวเกษตรกรซึ่งทำงานในฟาร์มหรือมีอายุอย่างน้อยที่สุด 15 ปี หรืออยู่ระหว่างการฝึกอบรม
• เกษตรกรที่เกษียณอายุแล้วซึ่งยังใช้สิทธิอาศัยในฟาร์มหลังจากยกกิจการให้บุตรแล้ว
• ศิลปินและสมาชิกกลุ่มวิชาชีพที่ตีพิมพ์ไว้ตามพระราชบัญญัติการประกันสังคมแก่ศิลปิน

เมื่อแรกเข้าทำงานในเยอรมนีถือเป็นเรื่องปกติที่จะสมัครใจเป็นสมาชิกแผนประกันสุขภาพของรัฐและตามด้วยการประกันภาคบังคับ หรือประกันจากการเป็นสมาชิกครอบครัว  และยังขึ้นกับข้อกำหนดบางประการสำหรับผู้ที่มีความพิการรุนแรง

ผู้ที่ประกันโดยสมัครใจในระบบประกันสุขภาพตามกฎหมาย ตัวอย่างเช่น ลูกจ้างซึ่งรายได้เกินเพดาน ข้าราชการ    ผู้จ้างงานตนเอง  อาจเลือกการคุ้มครองสุขภาพจากผู้ให้ประกันที่เป็นเอกชน ซึ่งก็ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบว่าระบบประกันสุขภาพแบบใดจะเหมาะสมกับตนที่สุด เพราะหากเปลี่ยนไปประกันสุขภาพกับบริษัทเอกชนแล้ว การจะกลับเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพตามกฎหมายนั้นจะกระทำได้ยากมาก

คนไข้ไม่ต้องจ่ายเงินสมทบเพื่อการตรวจคัดกรองเบื้องต้น การฉีดวัคซีน  หรือการป้องกันโรคทางทันตกรรม และกองทุนประกันสุขภาพยังสามารถยกเว้นไม่ให้สมาชิกต้องจ่ายเงินสมทบบางส่วนหรือเต็มจำนวน  เช่นในการรักษาบางประเภท

ตามกฎหมายประกันสุขภาพของเยอรมนี ผู้ที่พำนักในเยอรมนีจะได้รับการคุ้มครองประกันสุขภาพทั้งในส่วนของระบบประกันตามกฎหมายหรือของเอกชน แต่ไม่มีสิทธิ์ที่จะได้รับการคุ้มครองจากการประกันประเภทอื่น

นับตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2550 ผู้ที่ไม่ได้รับการคุ้มครองในกรณีเจ็บป่วยและผู้ที่เคยอยู่ในระบบประกันตามกฎหมายต่างต้องเป็นสมาชิกภาคบังคับของกองทุนประกันสุขภาพที่เคยทำไว้ก่อนเดิมหรือผู้รับช่วงตามกฎหมาย ของกองทุนนั้น ซึ่งเริ่มนับตั้งแต่วันที่สิ้นสุดข้อกำหนดตามกฎหมายในกรณีการเจ็บป่วยในเยอรมนีหรือนับตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2550  แล้วแต่เวลาใดจะช้ากว่ากัน โดยใช้กับผู้ที่ไม่เคยประกันตนตามกฎหมายหรือประกันกับเอกชนและต้องเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพตามกฎหมายเช่นเดียวกัน   

ตามมาตรา 193 วรรคที่ 1 ของพระราชบัญญัติสัญญาประกันของเยอรมนี ณ วันที่ 1 มกราคม 2552  ผู้ที่อยู่ในเยอรมนีซึ่งไม่ได้ประกันตนหรือไม่ต้องประกันตนภายใต้ระบบตามกฎหมายหรือไม่ได้รับการคุ้มครองใดๆ จะต้องทำประกันสุขภาพซึ่งครอบคลุมอย่างน้อยที่สุดค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่เป็นคนไข้นอกและคนไข้ใน  โดยการหักลดจะถูกจำกัดไว้สูงสุดไม่เกินปีละ 5,000 ยูโร

ผู้ที่จ้างงานตนเองเต็มเวลานั้นไม่ต้องเข้าสู่การประกันตนภาคบังคับแต่จะต้องทำประกันตนภาคเอกชนเพื่อคุ้มครองหากมิได้เป็นผู้ประกันตนตามกฎหมายก่อนเข้าสู่การจ้างงานตนเอง

นับตั้งแต่เดือนมกราคม 2554 ผู้ที่ได้รับยกเว้นไม่ต้องทำประกันโดยเฉพาะข้าราชการ ผู้เกษียณอายุ และผู้ซึ่งสามารถเบิกค่าดูแลสุขภาพจากรัฐ (Beihilfe) และผู้ไม่มีประกันเสริมเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็จะไม่ได้รับการคุ้มครองจากระบบประกันสุขภาพตามกฎหมายแม้ว่าก่อนหน้านี้จะได้รับการคุ้มครองก็ตาม นับแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 คนเหล่านี้ต้องทำประกันของเอกชนเพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพในส่วนที่ Beihilfe ไม่ได้ครอบคลุม  การกำหนดให้ทำประกันภาคเอกชนยังใช้กับลูกจ้างซึ่งได้รับยกเว้นให้ไม่ต้องทำประกันคุ้มครอง ตัวอย่างเช่น ลูกจ้างซึ่งได้ค่าจ้างประจำปีเกินเพดานการประกันภาคบังคับ

การกำหนดให้มีการประกันข้างต้นอาจทำได้โดยการคุ้มครองพื้นฐาน ซึ่งผู้ให้ประกันสุขภาพภาคเอกชนจะต้องเสนอการคุ้มครองประเภทนี้ไปพร้อมๆ กับไปกับตัวเลือกการทำประกันที่มีอยู่แล้วตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2554 และสำหรับการคุ้มครองผู้ที่ได้รับความช่วยเหลือทางสังคมในกรณีเจ็บป่วยตามบทที่ 3,4,6 หรือ 7 ของ SGBXII มาตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2550 หรือก่อนหน้านั้น หน่วยงานด้านสังคมที่ให้ความช่วยเหลือทางสังคมก็จะให้   ความช่วยเหลือในกรณีเจ็บป่วยด้วย ตามมาตรา 264 แห่ง SGBV กองทุนประกันสุขภาพตามกฎหมายจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลและหน่วยงานด้านสังคมจะจ่ายคืนให้ หน่วยงานด้านสังคมจะให้ความช่วยเหลือคนกลุ่มนี้ในกรณีเจ็บป่วยหลังวันที่ 1 เมษายน 2550 ตามมาตรา 5(8a) ของ SGBV ซึ่งบุคคลจะต้องเป็นผู้รับความช่วยเหลือประจำตาม บทที่ 3, 4, 6 หรือ 7 ของ SGBXII 

การประกันครอบครัว
การประกันสุขภาพของรัฐครอบคลุมครอบครัวโดยไม่คิดค่าใช้จ่ายเพิ่ม ซึ่งคู่สมรสหรือคู่ครองตามกฎหมายและเด็กอายุไม่เกินที่กำหนด บุตรของสมาชิกต่างได้รับการคุ้มครอง ทั้งนี้เงินได้ของครอบครัวต้องไม่เกินเดือนละ 395 ยูโรและไม่ได้ทำประกันเอาไว้ หากเป็นผู้มีงานมินิจ๊อบต้องมีรายได้รวมไม่เกิน 450 ยูโร

สมาชิกแผนประกันสุขภาพทุกรายต้องรายงานการเปลี่ยนแปลงด้านการเงินในการทำงานและสถานการณ์ส่วนบุคคลต่อกองทุนประกันสุขภาพในทันที ส่วนผู้รับสิทธิประโยชน์กรณีว่างงานก็จะต้องรายงานการเปลี่ยนแปลงต่อหน่วยจัดหางานในท้องถิ่นในทันทีเพื่อมิให้สูญเสียการคุ้มครองโดยไม่ตั้งใจ

การสมทบทุนของคนไข้
ผู้ประกันตนต้องสมทบเงินเมื่อเข้ารับการรักษาทางการแพทย์ด้วย ดังตารางต่อไปนี้

ผู้ป่วยต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบต่อสุขภาพของตน ดังนั้นจึงต้องร่วมชำระค่าใช้จ่ายบางประการ ซึ่งเป็นไปตามกฎหมายประกันสุขภาพซึ่งส่งเสริมให้คนมีจิตสำนึกและรับผิดชอบเรื่องค่าใช้จ่าย

ผู้อยู่ในข่ายได้รับการยกเว้นไม่ต้องจ่ายสมทบ

เด็กและผู้เยาว์อายุต่ำกว่า 18 ปี จะได้รับยกเว้นไม่ต้องจ่ายสมทบในกรณีการทำฟันและการเดินทาง

การจำกัดเพดานในการจ่ายสมทบของคนไข้
จำกัดไว้ที่ 2 เปอร์เซนต์ของรายได้ส่วนบุคคลสุทธิที่ประเมินได้ (1 เปอร์เซนต์ สำหรับผู้ป่วยเรื้อรัง) ยอดเงินได้ที่ประเมินจะมาจากการหักลดหย่อนสำหรับสมาชิกครอบครัวแต่ละคนจากรายได้รวมของครอบครัวซึ่งขึ้นอยู่กับจำนวนคนที่อยู่ในบ้านเดียวกันที่ต้องใช้เงินได้นั้น  โดยจะหักลดให้เด็กมากกว่าผู้ใหญ่ การจำกัดการสมทบจึงขึ้นกับขนาดของครัวเรือน  ซึ่งยกเว้นให้ผู้อยู่ในอุปการะรายแรกในครัวเรือน 15 เปอร์เซนต์ของยอดเงินอ้างอิงประจำปีจนถึง 4,977 ยูโรในปี 2557  และยกเว้นสำหรับผู้ที่อยู่ในอุปการะคนถัดไปคนละ 10 เปอร์เซนต์ของยอดรายรับเดียวกัน หรือ 3,315 ยูโรในปี 2557  เด็กจะได้รับการยกเว้นรายละ 7,008 ยูโร ปัจจุบันการยึดหลัก 10 เปอร์เซนต์เดิมต่อผู้อยู่ในอุปการะแต่ละรายจะใช้สำหรับการประกันสุขภาพเกษตรกรเท่านั้น

กฎหมายประกันสุขภาพตั้งอยู่บนหลักการของรายได้รวม ซึ่งความสามารถของบุคคลในการจ่ายเงินเข้าระบบนั้นวัดโดยดูจากเงินได้ก่อนการหักลด  การสมทบประกันสุขภาพก็เช่นเดียวกันคือขึ้นกับรายได้ก่อนหักลด  และใช้มาตรการนี้ในการกำหนดการจำกัดการสมทบของผู้ป่วยมากกว่าจะกำหนดโดยเงินได้สุทธิ

ผู้ประกันตน คู่สมรสหรือคู่ตามกฎหมายของผู้ประกันตนและบุตรที่ผู้ประกันตนสามารถเบิกให้ได้จะต้องเก็บบันทึกการจ่ายสมทบของผู้ป่วยทั้งหมดในแต่ละปี หากถึงจำนวนที่จำกัดไว้ กองทุนประกันสุขภาพก็จะออกหนังสือยกเว้นให้กับปีที่เหลือ   การจำกัดเงินสมทบจะใช้กับการสมทบของผู้ป่วยทั้งหมด รวมถึงที่จ่ายให้กับ   การรักษาในโรงพยาบาล  การดูแลป้องกันแบบคนไข้ในและการฟื้นฟู

การลดให้กับผู้ป่วยเรื้อรัง
จะจำกัดการสมทบของผู้ป่วยที่ต้องรักษาโรคเดิมไว้ที่ 1 เปอร์เซนต์ต่อปีก่อนหักลด  กฎหมายกำหนดให้คณะกรรมการร่วมแห่งสหพันธ์ฯ ของกองทุนประกันสุขภาพและการรักษาทางการแพทย์ต้องออกคำสั่งที่ให้นิยามการเจ็บป่วยเรื้อรัง ตามกฎ การเจ็บป่วยเรื้อรังคือการเจ็บป่วยที่เรื้อรังรุนแรงหากต้องรักษาทุกสามเดือนอย่างน้อยที่สุดหนึ่งปี และต้องมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งในสามประการดังต่อไปนี้

• ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลระดับ II หรือ III
• ผู้ป่วยมีความพิการ 60 เปอร์เซนต์ตามกฎหมายว่าด้วยความพิการขั้นรุนแรง/กฎหมายเกษียณ หรืออย่างน้อยที่สุดไม่สามารถทำงานได้ 60 เปอร์เซนต์ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันอุบัติเหตุ
• จำเป็นต้องได้รับการดูแลทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง (ทางกาย จิต บำบัดการเสพติด พยาบาลเทคนิค และข้อกำหนดว่าด้วยการบำบัดและอุปกรณ์ช่วย) โดยหากไม่ได้รับการดูแลทางการแพทย์ ก็จะมีผลกระทบถึงชีวิตประเมิน ทำให้ชีวิตสั้น หรือทำให้คุณภาพชีวิตบกพร่องอันเป็นผลจากความเจ็บป่วย

การลดหย่อนแก่ผู้รับความช่วยเหลือทางสังคมและกลุ่มอื่นๆ
ผู้รับสวัสดิการตาม Book II หรือ  XII ของ Social Code หรือเหยื่อสงครามจะได้รับสิทธิมากกว่าผู้ประกันตนอื่นๆ แต่ผู้รับสิทธินี้จะต้องจ่ายเงินสมทบเมื่อเข้ารับการรักษาทางแพทย์ในอัตราเช่นเดียวกับการจ่ายเงินสมทบของพ่อแม่เลี้ยงเดี่ยวที่ได้รับความช่วยเหลือพื้นฐานจากหน่วยงานทางสังคม

ผู้รับประโยชน์ต้องจ่ายเงินสมทบจากเงินความช่วยเหลือพื้นฐานโดยคำนวณจากอัตราที่ได้รับ 4,692 ยูโรต่อปี  การสมทบสำหรับผู้ป่วยสำหรับครอบครัวตามความช่วยเหลือสังคมพื้นฐานและการรับสิทธิประโยชน์กรณีว่างงานแต่ละปีมีดังนี้

• จำกัดที่ 1 เปอร์เซนต์ (ป่วยเรื้อรัง) 46.92 ยูโร
• จำกัดที่ 2 เปอร์เซนต์ (ไม่ได้ป่วยเรื้อรัง) 93.84 ยูโร

การลดหย่อนดังกล่าวยังให้กับผู้ที่ได้เงินช่วยค่าที่พักจากหน่วยงานทางสังคมหรือกองทุนช่วยเหลือเหยื่อสงครามและกลุ่มที่ระบุไว้ตาม SGB V มาตรา 264 ซึ่งก็หมายความว่าจะคิดรายรับสุทธิสำหรับครัวเรือนในอัตราเท่ากับสิทธิประโยชน์มาตรฐานสำหรับหัวหน้าครอบครัว

นอกจากนั้นยังให้ความช่วยเหลือแก่ผู้รับความช่วยเหลือทางสังคมที่พักในบ้านในกรณีต้องประสบความยากลำบากชั่วคราว ซึ่งหน่วยช่วยเหลือทางสังคมจะให้เงินยืมในจำนวนที่ผู้นั้นต้องจ่ายสมทบโดยจะจ่ายตรงให้กับกองทุนที่รับผิดชอบ และกองทุนจะออกใบรับเพื่อยกเว้นให้บุคคลนั้นไม่ต้องจ่ายเงินสมทบเมื่อเข้ารับการรักษา แต่ให้จ่ายเงินคืนในจำนวนที่กำหนดภายในหนึ่งปี

วรรคพิเศษว่าด้วยการทำฟันปลอม
จะมีอัตราต่างกันขึ้นอยู่กับเงินได้รวมของคนไข้ก่อนหัก ซึ่งผู้ประกันตนต้องติดต่อกองทุนประกันสุขภาพเพื่อให้ทราบว่าตนมีสิทธิได้รับยกเว้นไม่ต้องจ่ายเงินสมทบบางส่วนหรือทั้งหมดหรือไม่

การจ่ายเงินสมทบ
กฎหมายได้กำหนดอัตราที่ต้องจ่ายเงินสมทบตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 โดยอัตราการสมทบทั่วไปซึ่งใช้กับ  การสมทบจากเงินได้  บำนาญ จะอยู่ที่ 15.5 เปอร์เซนต์  ประกอบด้วย อัตรา 14.6 เปอร์เซนต์ที่นายจ้างและลูกจ้าง หรือกองทุนประกันบำนาญและผู้รับบำนาญต่างจ่ายคนละครึ่ง  และอีก 0.9 เปอร์เซนต์สมาชิกประกันสุขภาพต้องจ่ายทั้งหมด

อัตราสมทบที่ลด ปกติใช้กับสมาชิกที่ไม่มีสิทธิรับสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยซึ่งอยู่ที่ 14.9 เปอร์เซนต์  อัตรานี้ก็เช่นเดียวกันที่รวม 0.9 เปอร์เซนต์ที่จ่ายโดยสมาชิกทั้งหมด

กองทุนสุขภาพตามกฎหมายจะคำนวณรายได้ที่ต้องจ่ายเงินสมทบไปพร้อมกับรายได้จากภาษี และเพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่าย กองทุนประกันสุขภาพจะได้รับจัดสรรเงินก้อนใหญ่จากกองทุนดูแลสุขภาพตามกฎหมาย  โดยพิจารณาจากความแตกต่างของคนไข้และสภาพการเจ็บป่วยของผู้ประกันตน ซึ่งหากทุนการประกันสุขภาพได้รับการจัดสรรเงินเกินความต้องการ ก็อาจจ่ายให้คนไข้ตราบเท่าที่กองทุนยังมีเงินสำรองเพียงพอ และหากทุนประกันสุขภาพที่ได้รับจัดสรรไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่าย ก็ต้องนำเงินสำรองมาใช้ หากไม่พอ สมาชิกก็ต้องจ่ายเงินสมทบเพิ่มเติมจากส่วนที่ไม่เกี่ยวข้องกับเงินได้ ซึ่งกองทุนประกันสุขภาพทั้งหมดมีกลไกดุลยภาพเพื่อประกันการให้ทุนทางสังคมที่ยุติธรรม และประกันมิให้สมาชิกผู้ประกันตนต้องแบกรับภาระจนเกินควร  

สมาชิกประกันสุขภาพตามกฎหมายก็มีทางเลือกภายในกรอบกฎหมายเกี่ยวกับหลักการยกเลิก หรือเปลี่ยนไปใช้กองทุนอื่นเพื่อหลีกเลี่ยงการจ่ายเงินสมทบเพิ่ม เพราะหากไม่ทำเช่นนั้นก็จะต้องจ่ายเงินสมทบเพิ่มด้วยตนเอง

ในกรณีของการประกันตนภาคบังคับ นายจ้างจ่ายเงินสมทบซึ่งนายจ้างและลูกจ้างต้องแบ่งกันจ่ายคนละครึ่ง ทั้งนี้ ลูกจ้างซึ่งเป็นสมาชิกองทุนประกันสุขภาพตามกฎหมายโดยสมัครใจจะจ่ายเงินสมทบประกันสุขภาพด้วยตนเอง ในบางกรณีอาจได้รับเงินช่วยจากนายจ้าง ตัวอย่างเช่นลูกจ้างที่ประกันตนโดยสมัครใจซึ่งได้รับ การยกเว้นไม่ให้ต้องจ่ายเงินสมทบเอง เนื่องจากรายได้ต่อปีเกินเพดานอัตราเงินได้ก็จะได้รับเงินเสริมในจำนวนเท่ากับที่นายจ้างต้องจ่ายสำหรับลูกจ้างผู้ต้องประกันตนภาคบังคับ

ผู้เกษียณอายุซึ่งสมัครใจประกันตนตามแผนประกันสุขภาพตามกฎหมายจะได้รับเงินสนับสนุนสำหรับค่าใช้จ่ายในการประกันสุขภาพจากกองทุนบำนาญของตน

ในการคำนวณเงินสมทบ จะต้องพิจารณาเรื่องเพดานการประเมินเงินสมทบ (ปี 2557 กำหนดไว้ที่ 4,050 ยูโร) ซึ่งเป็นจำนวนสูงสุดที่จะใช้พิจารณาจำนวนเงินที่ผู้ประกันตนต้องสมทบ แม้ว่าจะมีรายได้ต่อปีสูงกว่านี้ก็ตาม

มีกฎพิเศษตามกฎหมายประกันสังคมสำหรับลูกจ้างซึ่งอยู่ในกลุ่มอัตราเงินได้เลื่อน (sliding scale) คือ 450.01-850 ยูโร  ภายใต้กฎใหม่นี้ รายได้บางส่วนจะถูกยกเว้นไม่ต้องสมทบเข้าประกันสังคม แต่นายจ้างยังคงต้องจ่ายเงินสมทบปกติตามอัตราเงินได้ที่ลูกจ้างได้รับ

ข้อมูลเกี่ยวกับบัตรสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์
คุณภาพการรักษาทางการแพทย์ปัจจุบันขึ้นอยู่กับการที่แพทย์มีข้อมูลที่จำเป็นในการให้บริการทางการแพทย์ที่ดีแก่คนไข้   บัตรสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์และเครือข่ายสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ซึ่งแยกต่างหากจากอินเตอร์เน็ตจะช่วยให้สามารถเข้าถึงข้อมูลทางสุขภาพได้อย่างแม่นยำและรวดเร็วที่จำเป็นต่อการให้การรักษา ซึ่งขึ้นอยู่กับความยินยอมของผู้ป่วย  วัตถุประสงค์คือเพื่อปรับปรุงคุณภาพการรักษาทางการแพทย์ ให้อำนาจแก่ผู้ป่วย และตัดค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ

สมาคมกองทุนประกันสุขภาพตามกฎหมายแห่งชาติได้ประกาศว่านับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2557 บัตรสุขภาพ  อิเล็กทรอนิกส์จะใช้เป็นหลักฐานพิสูจน์สิทธิในการรับการรักษา ผู้มีบัตรต้องแสดงบัตรเมื่อพบแพทย์ และเพื่อให้การเปลี่ยนจากบัตรสุขภาพไปเป็นบัตรสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์นั้นเป็นไปราบรื่น สมาคมกองทุนและสมาคมแห่งชาติของแพทย์ประกันสุขภาพตามกฎหมายได้ตกลงกันว่าแพทย์จะยังคงรับบัตรประกันสุขภาพต่อไปอีกระยะหนึ่ง และแนะนำให้สมาชิกแผนประกันสุขภาพติดต่อกองทุนประกันสุขภาพในทันทีหากยังไม่ได้รับบัตรสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์

บัตรสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์นั้นง่ายต่อการใช้มากกว่าบัตรสุขภาพแบบเดิม แพทย์ ทันตแพทย์ และโรงพยาบาลต่างได้รับเครื่องอ่านบัตรซึ่งกองทุนประกันสุขภาพเป็นผู้ออกค่าใช้จ่าย

บัตรสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์แบ่งเป็นระยะ ระยะที่หนึ่งคือติดตั้งข้อมูลอำนวยการ ซึ่งรวมชื่อเจ้าของบัตร วันเกิด ที่อยู่ และข้อมูลด้านสุขภาพ เช่นหมายเลขผู้ประกันสุขภาพ และสถานะของการประกัน (สมาชิก สมาชิกครอบครัว หรือผู้รับบำนาญ) บัตรจะมีรูปภาพเจ้าของบัตร ยกเว้นกรณีที่มีอายุต่ำกว่า 15 ปี และผู้ไม่สามารถถ่ายรูปได้ เช่นผู้ที่ต้องรับการดูแลรักษาตลอดเวลาหรือไม่สามารถขยับตัวได้ วัตถุประสงค์ของการติดรูปถ่ายก็เพื่อมิให้เกิดความสับสนในการใช้บัตร หรือนำบัตรไปใช้ในทางที่ผิด หรือปลอมตัวเข้ารับการรักษา รวมทั้งลดค่าใช้จ่าย ด้านหลังบัตรสามารถใช้เป็นบัตรประกันสุขภาพในยุโรปเพื่อให้สามารถรับการรักษาด้านการแพทย์ภายในสหภาพยุโรปได้

ขั้นตอนถัดไปคือการทำให้สามารถเปรียบเทียบข้อมูลของผู้ประกันตนในบัตรกับข้อมูลปัจจุบันของผู้ถือบัตรที่บันทึกไว้ในกองทุนประกันสุขภาพ   ซึ่งบัตรนี้จะสามารถอัพเดทได้อัตโนมัติด้วยการกดปุ่มซึ่งจะเปลี่ยนแปลงสิ่งที่ผู้ถือบัตรเคยแจ้งไว้ในกองทุนประกันสุขภาพ เช่น การเปลี่ยนแปลงที่อยู่  ซึ่งลดค่าใช้จ่ายของกองทุนประกันสุขภาพเพราะทำให้ไม่ต้องออกบัตรใหม่ และยังช่วยให้สามารถระบุบัตรเสีย บัตรหาย หรือบัตรถูกขโมยได้ง่ายกว่าเดิม  ลดการนำบัตรไปใช้ในทางที่ผิด  และเป็นประโยชน์ต่อสมาชิกแผนประกันสุขภาพ  รวมทั้งทำให้แพทย์ได้รับข้อมูลที่เป็นปัจจุบัน

ในกรณีเร่งด่วน  บัตรจะช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์เข้าถึงประวัติการรักษา  การแพ้ และข้อมูลที่สามารถช่วยชีวิตคนไข้ได้  ในขั้นตอนถัดไปก็มีแผนให้ผู้ถือบัตรที่ยินยอมให้สามารถเก็บข้อมูลกรณีฉุกเฉินไว้ในบัตรสุขภาพได้  แพทย์และหน่วยกู้ชีพสามารถอ่านข้อมูลเวลาฉุกเฉินโดยไม่ต้องรอข้อมูลจากคนไข้  ซึ่งข้อมูลกรณีฉุกเฉินนี้สามารถเปิดดูได้โดยไม่ต้องใช้รหัส

ผู้ถือบัตรสามารถตัดสินใจในแต่ละระยะว่าต้องการใช้ทางเลือกใหม่ในการเก็บข้อมูลในบัตรหรือไม่ รวมทั้งพิจารณาว่าจะใช้ข้อมูลฉุกเฉิน ใช้บัตรสุขภาพเสมือนบัตรบริจาคอวัยวะ  และมีสิทธิที่จะได้เห็นข้อมูลในบัตร ขอรับข้อมูลบัตรฉบับพิมพ์ หรือลบข้อมูล  

ข้อมูลส่วนบุคคลและความสามารถในการใช้เป็นเรื่องสำคัญหลักและจัดให้ทั้งตามกฎหมายและเทคนิค ข้อมูลการแพทย์เหล่านี้จะเข้าถึงได้ก็ต่อเมื่อคนไข้ต้องการให้แพทย์อื่นที่ร่วมในการรักษาได้รับทราบ ด้วยการให้คนไข้สอดบัตรในเครื่องอ่านบัตรและแพทย์ก็ต้องสอดบัตรประจำตัวแพทย์ด้วย ทำให้บุคคลที่สามไม่สามารถถอดรหัสได้  ซึ่งการใช้รหัสนี้สอดคล้องกับข้อกำหนดของสำนักงานแห่งสหพันธ์ฯ เพื่อความมั่นคงแห่งข้อมูล ซึ่งยกเว้นเฉพาะข้อมูลฉุกเฉินเท่านั้น

ที่มา: เรียบเรียงจากคู่มือประกันสังคม Social Security at a Glance 2014 ของกระทรวงแรงงานและกิจการสังคมแห่งสหพันธ์ฯ   ฝ่ายแรงงานประจำสถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงเบอร์ลิน

—————————————————-