ระบบประกันสังคมของเยอรมนี บทที่ 14   ระบบประกันการดูแลระยะยาว

ปัจจุบันคนเยอรมันกว่าสองล้านคนจำเป็นต้องได้รับการดูแลระยะยาว  โดยมีคนกว่าเจ็ดแสนคนอยู่ในบ้านพักคนชรา จำนวนที่เหลืออีก 1. 7 ล้านคนมีญาติ เพื่อนบ้าน อาสาสมัคร และผู้ดูแลผู้สูงอายุ คอยให้การดูแลที่บ้าน 

ระบบประกันการดูแลระยะยาว
หากเป็นผู้ประกันตนตามกฎหมายไม่ว่าจะโดยบังคับหรือสมัครใจ หรือในฐานะที่เป็นผู้อยู่ในอุปการะของผู้ประกันตน หรือผู้รับบำนาญ บุคคลเหล่านี้จะได้รับการประกันการดูแลระยะยาวโดยอัตโนมัติ

หากเป็นผู้ประกันตนตามกฎหมายด้วยความสมัครใจ จะสามารถขอไม่เข้าระบบประกันการดูแลระยะยาวตามกฎหมายได้  แต่ต้องต้องพิสูจน์ได้ว่าบริษัทประกันตนเอกชนที่ทำประกันเอาไว้จะให้การคุ้มครองในระดับเดียวกัน ซึ่งจะต้องยื่นใบคำขอต่อกองทุนประกันการดูแลระยะยาวภายในสามเดือนนับแต่การคุ้มครองส่วนบุคคลมีผล

นับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2538  ผู้ที่ทำประกันสุขภาพกับบริษัทเอกชนต้องทำประกันการดูแลระยะยาวด้วยเช่นกัน แต่หากผู้ประกันตนมีประกันของเอกชนแต่จะต้องทำประกันการดูแลตามกฎหมายในภายหลัง บุคคลนั้นก็จะได้รับอนุญาตให้ยกเลิกประกันของเอกชนได้ตั้งแต่วันที่ต้องเริ่มเข้าระบบประกันตนตามกฎหมาย

สิทธิประโยชน์ของประกันการดูแลระยะยาวของเอกชนจะต้องเท่าเทียมกับการประกันการดูแลระยะยาวตามกฎหมาย  บริษัทประกันของเอกชนต้องเสนอเงื่อนไขและอัตราที่เหมาะสมต่อครอบครัวและสมาชิกสูงอายุ

ข้าราชการพลเรือนที่ยังไม่ได้รับการคุ้มครองจากระบบประกันสุขภาพตามกฎหมาย จะต้องทำประกันระยะยาวของเอกชนเสริมเพื่อให้ได้รับความคุ้มครองเพิ่มจากระบบการเบิกค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพคืนจากราชการ

สำหรับกลุ่มผู้ได้รับการประกันสุขภาพตามกฎหมายบางประการหรือระบบพิเศษจะต้องมีประกันการดูแลระยะยาวจากกองทุนประกันสุขภาพตามกฎหมายหรือจากผู้ให้ประกันสุขภาพของเอกชนที่เหมาะสมกับสภาพของบุคคลนั้น

เด็กในอุปการะ คู่สมรสหรือคู่ครองที่มิได้สมรสจะได้รับการประกันโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายในฐานะที่เป็นสมาชิกครอบครัวภายใต้ข้อกำหนดการประกันครอบครัวตามระบบประกันสุขภาพตามกฎหมายหากครอบครัวมีเงินได้ไม่เกินเดือนละ 395 ยูโร หรือ 450 ยูโรสำหรับผู้ทำงานมินิจ๊อบ

สิทธิประโยชน์และเงื่อนไข
หากเป็นผู้ประกันตนและจ่ายเงินสมทบก็จะมีสิทธิได้รับความช่วยเหลือตามกฎหมายในกรณีที่ต้องรับการดูแลระยะยาว ไม่ว่าจะมีสถานะทางการเงินเช่นใด

ผู้ใดที่จะมีสิทธิได้รับการดูแลระยะยาว
 ผู้ที่มีความเจ็บป่วยทางกายและจิตหรือพิการที่เป็นสาเหตุให้จำเป็นต้องได้รับความช่วยเหลือในการใช้ชีวิตประจำวันหรือใช้ชีวิตระยะยาว (หกเดือนขึ้นไป) อยู่เป็นประจำหรือเป็นส่วนใหญ่ เป็นผู้มีสิทธิที่จะได้รับการคุ้มครองระยะยาวตามกฎหมาย

การคุ้มครองให้ดำเนินกิจวัตรประจำวัน จะครอบคลุม

           1. อนามัยส่วนตัว : การอาบน้ำ เช็ดตัว ดูแลฟัน หวีผม โกนหนวดหรือเข้าห้องน้ำ

           2. การรับประทาน : การรับประทานและเตรียมอาหารให้พอเหมาะแก่การรับประทาน

           3. การเคลื่อนไหว : การขึ้นลงจากเตียง แต่งกาย ผลัดเปลี่ยนเสื้อผ้า เดิน ยืน ขึ้นบันได ออกจากบ้านและกลับบ้าน

           4. การดูแลบ้าน : เช่นไปซื้อของ ทำอาหาร ทำความสะอาด ล้างจาน เปลี่ยนและทำความสะอาดเครื่องนอน 

           ทั้งนี้อาจจัดหาผู้ช่วยเพื่อช่วยให้ผู้ประกันตนสามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตัวเองได้บ้าง หรือควบคุมการใช้ชีวิตประจำวัน โดยมุ่งหมายให้ผู้ประกันตนสามารถกลับไปดำเนินกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง

ระดับในการดูแล
แบ่งเป็นสามระดับ คือ I, II, และ III และรวมระดับ 0 ด้วย 

ระดับ 0   
สำหรับผู้มีภาวะสมองเสื่อมไร้ความสามารถ จิตใจหรือร่างกายบกพร่อง การดำเนินกิจวัตรประจำวันอาจถูกจำกัดอย่างมากแม้ว่าการดูแลพื้นฐานและการช่วยเหลือที่บ้านจะไม่อยู่ในเกณฑ์ที่จะต้องรับการดูแลระดับ 1 ก็ตาม

การดูแลระดับ I ต้องการความช่วยเหลือพอควร
ผู้ประกันตนจำเป็นต้องได้รับความช่วยเหลืออย่างน้อยวันละหนึ่งครั้งเพื่อทำกิจกรรมตั้งแต่สองกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินกิจวัตรประจำวันหนึ่งประเภทหรือมากกว่าขึ้นไป (อนามัยส่วนบุคคล การรับประทานอาหารหรือการออกไปข้างนอก ) ซึ่งจะต้องการความช่วยเหลือทุกวันอย่างต่ำวันละ 90 นาทีในการดูแลเบื้องต้นและทำงานบ้าน โดยผู้ดูแลต้องใช้เวลาในการดูแลเบื้องต้นเกิน 45 นาที

การดูแลระดับ II ต้องการความช่วยเหลืออย่างมาก
ผู้ประกันตนจำเป็นต้องได้รับความช่วยเหลืออย่างน้อยวันละสามครั้งในการดูแลเบื้องต้น (อนามัยส่วนบุคคล การรับประทานอาหาร หรือการออกไปข้างนอก) และต้องการความช่วยเหลือเรื่องงานบ้านสัปดาห์ละหลายครั้ง อย่างต่ำวันละสามชั่วโมงในการดูแลเบื้องต้นและจัดการงานบ้าน  โดยผู้ดูแลต้องใช้เวลาในการดูแลเบื้องต้นอย่างต่ำสองชั่วโมงต่อวัน 

การดูแลระดับ III ต้องการความดูแลอย่างสูง
ผู้ประกันตนต้องการความช่วยเหลือทุกวันทุกเวลา และต้องการความช่วยเหลือในการจัดการงานบ้านสัปดาห์ละหลายครั้ง  และต้องการความช่วยเหลือในการดูแลเบื้องต้นทุกวันอย่างต่ำวันละห้าชั่วโมงในการดูแลเบื้องต้น  (อนามัยส่วนบุคคล การรับประทานอาหาร หรือการออกไปข้างนอก)  และการจัดการงานบ้าน ซึ่งผู้ดูแลใช้เวลาในการดูแลเบื้องต้นอย่างต่ำสี่ชั่วโมง

ผู้ต้องได้รับการดูแลอย่างสูงเป็นกรณีพิเศษ 
ผู้ต้องได้รับการดูแลระดับ III หากจำเป็นต้องดูแลเป็นพิเศษก็อาจจัดให้อยู่ในประเภทนี้หากผู้ประกันตนต้องได้รับการดูแลอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้

• ต้องการความช่วยเหลืออย่างต่ำวันละหกชั่วโมง ซึ่งต้องเป็นในช่วงกลางคืนอย่างต่ำสามชั่วโมง และหากพักอยู่ในสถานที่ซึ่งให้การดูแลเต็มเวลา ก็จะรวมเวลาที่ดูแลทางการแพทย์ในช่วงดังกล่าวด้วย
• ได้รับการดูแลพื้นฐานในช่วงกลางคืนจากผู้ดูแลพร้อมกันหลายคน และการดำเนินกิจกรรม อย่างน้อยที่สุดกิจกรรม 1 อย่างในช่วงกลางวัน และกิจกรรมหนึ่งอย่างในช่วงกลางคืนซึ่งต้องใช้ทั้งนักดูแลสุขภาพวิชาชีพ 1 คน และผู้ดูแลที่ไม่จำเป็นต้องจ้างจากบริษัทดูแลเช่นสมาชิกครอบครัว 1 คน  ข้อกำหนดนี้มีขึ้นเพื่อป้องกันมีการดูแลผู้ประกันตนโดยผู้ดูแลจากบริษัทพร้อมๆ กันหลายคน

           ซึ่งการดูแลอย่างใดอย่างหนึ่งข้างต้นจะต้องเป็นเหตุให้ผู้ประกันตนจำเป็นที่จะต้องได้รับการดูแลที่ได้มาตรฐานทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพเกินจากที่พึงได้รับในระดับ III  และยิ่งไปกว่านั้นผู้ประกันตนยังจำเป็นต้องได้รับความช่วยเหลือในการจัดการงานบ้านตลอดเวลาด้วย

การขอรับสิทธิประโยชน์
ผู้ขอรับสิทธิจะต้องยื่นขอรับการดูแลระยะยาวต่อกองทุนดูแลระยะยาวซึ่งอยู่ในกองทุนประกันสุขภาพ  โดยขอรับสิทธิในนามผู้ประกันตนและสามารถมอบอำนาจในการดำเนินการแก่สมาชิกในครอบครัว  เพื่อนบ้าน หรือเพื่อนสนิทภายหลังได้รับคำขอ กองทุนประกันการดูแลระยะยาวจะมอบหมายให้หน่วยบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสุขภาพแห่งเยอรมนีทำการประเมินระดับความต้องการดูแลของผู้ประกันตน

กระบวนการรับรอง
หากผู้ประกันตนอยู่ในโรงพยาบาลหรือคลีนิคฟื้นฟู ในสถานรับรองหรือได้รับการดูแลแบบผู้ป่วยนอกก็จะใช้เวลาในการดำเนินการห้าสัปดาห์ แต่หากต้องใช้ผลการประเมินเพื่อกำหนดระดับที่ต้องดูแลหรือต้องใช้เพื่อแจ้งนายจ้างให้ทราบถึงระยะเวลาที่ต้องรับการดูแลที่บ้าน หน่วยบริการทางการแพทย์ก็จะต้องดำเนินการภายในหนึ่งสัปดาห์  แต่หากผู้ประกันตนอยู่ที่บ้านและไม่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองรวมทั้งได้มีการแจ้งระยะเวลาที่ที่ต้องอยู่รับการดูแลที่บ้านแล้ว หรือได้ตกลงเรื่องระยะเวลาที่ต้องได้รับการดูแลจากครอบครัวกับนายจ้างแล้ว ก็จะใช้ระยะเวลาดำเนินการสองสัปดาห์

หมายเหตุ: หากยื่นคำขอเป็นลายลักษณ์อักษรไปแล้ว แต่กองทุนการดูแลระยะยาวมิได้ดำเนินการภายในห้าสัปดาห์หรือในระยะเวลาที่สั้นกว่านั้นดังที่กำหนดไว้ในกระบวนการรับรองข้างต้น  กองทุนประกันตนจะต้องจ่ายเงินนับตั้งแต่วันที่เลยกำหนดให้แก่ผู้ยื่นคำขอเป็นจำนวนสัปดาห์ละ 70 ยูโร แต่หากสาเหตุมิได้เป็นเพราะกองทุนการประกันระยะยาว หรือหากผู้ยื่นคำขอได้อยู่ในสถานดูแลและได้รับการจำแนกประเภทอย่างเป็นทางการแล้วว่า จำเป็นต้องได้รับการดูแลระดับ I  กองทุนก็ไม่ต้องจ่ายเงินเพราะเหตุดำเนินการล่าช้า และหากได้ยื่นคำขอแล้วแต่ยังไม่มีการประเมินภายในสี่สัปดาห์ กองทุนประกันการดูแลระยะยาวก็จะต้องส่งชื่อผู้ประเมินสามรายให้ผู้ยื่นคำขอทำการคัดเลือกต่อไป

ผู้ประกันตนอาจอุทธรณ์ขอให้กองทุนผู้ประกันตนทำการตัดสินใจใหม่อีกครั้ง

การจำแนกประเภทการดูแล

กองทุนประกันการดูแลระยะยาวจะขอให้หน่วยบริการการแพทย์ออกรายงานประเมินผลระดับการดูแลที่จำเป็นและบริการที่ต้องจัดให้  ซึ่งมักดำเนินการด้วยการที่ผู้ทำการประเมิน (ผู้ดูแลหรือแพทย์) เยี่ยมบ้านผู้ประกันตนโดยบอกแจ้งล่วงหน้า  และประเมินว่าผู้ประกันตนต้องการการดูแลเบื้องต้นในด้านใด (อนามัยส่วนบุคคล การรับประทานอาหาร และการออกไปข้างนอก) และต้องการให้จัดการงานบ้านอย่างไร  สำหรับผู้ประกันตนของเอกชน จะต้องยื่นคำขอต่อกองทุนประกันตนเอกชนซึ่งจะมีผู้ทำการประเมินการบริการทางการแพทย์เช่นกัน

สำหรับเด็ก ผู้ทำการประเมินจะเป็นผู้ประเมินทางการแพทย์ซึ่งมีคุณสมบัติด้านการดูแลสุขภาพ หรือการดูแลสุขภาพเด็กที่ได้รับการอบรมมาเป็นพิเศษ เมื่อระบุระดับที่ต้องดูแลแล้ว ก็จะต้องมีการประเมินเด็กที่ต้องการการดูแลกับเด็กวัยเดียวกันที่มีสุขภาพดี ซึ่งการประเมินจะพิจารณาในแง่ความต้องการการดูแลแต่ละวัย และต้องพิจารณาการดูแลพิเศษตามที่เด็กต้องการด้ว

การดูแลและสถานดูแล
สิทธิประโยชน์การดูแลระยะยาวจะขึ้นอยู่กับระดับการดูแลและความต้องการของผู้ประกันตนว่าต้องการรับ   การดูแลที่บ้านหรือ ณ สถานดูแล และไม่ว่าจะต้องมีการดูแลในระดับใด การประกันการดูแลระยะยาวจะให้ความสำคัญกับการป้องกันและการฟื้นฟู (มาตรการเพื่อแก้ไข ลด และป้องกันมิให้ความต้องการการดูแลระยะยาวเพิ่มขึ้น) มากกว่าการดูแล และเน้นการดูแลที่บ้านมากกว่าการดูแล ณ สถานดูแล

การดูแลที่บ้าน
ผู้ทำหน้าที่หลักในการดูแลระยะยาวคือครอบครัว ส่วนใหญ่ญาติมักทำหน้าที่ดูแลผู้ประกันตนซึ่งรับรักษาตัวที่บ้านและต้องการความช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน  ผู้ที่ต้องการการดูแลระยะยาวมักต้องการอยู่กับครอบครัวและพักในสภาพแวดล้อมที่คุ้นเคย ซึ่งกฎหมายจะเน้นการให้สิทธิประโยชน์เพื่อปรับปรุงสภาพ  การดูแลที่บ้านและลดภาระของผู้ดูแล

ผู้รับการดูแลระยะยาวสามารถเลือกระหว่างสิทธิประโยชน์ที่ไม่ใช่เงินสด (การดูแลโดยบริษัทตามแผนประกันการดูแลระยะยาวของผู้ประกันตน) และสิทธิประโยชน์ที่เป็นเงินสด (เพื่อประกันว่าการการดูแลที่เหมาะสม โดยที่มีญาติช่วยเหลือ)

การดูแลที่บ้านแบบไม่ใช่ตัวเงินนั้นจะดำเนินการโดยผู้ดูแล ซึ่งกองทุนประกันการดูแลระยะยาวนั้นต้องทำสัญญากับผู้ดูแลเป็นรายบุคคล ยกเว้นแต่จะมีเหตุผลพิเศษที่ไม่ต้องทำ การจ้างผู้ดูแลรายบุคคลจะช่วยผู้อยู่ใน    การดูแลให้สามารถช่วยตัวเองและตัดสินชีวิตด้วยตนเอง และช่วยให้ได้รับบริการที่ตรงกับความต้องการของผู้ประกันตนว่าควรให้การดูแลเช่นไร

สิทธิประโยชน์ที่จัดให้เพิ่มเติมภายใต้ประกันเพื่อการดูแลระยะยาว

• การจัดการเพื่อสนับสนุนการดูแลระยะยาว เช่น เตียงพิเศษ
• เงินเพื่อดัดแปลงบ้านสำหรับดูแลผู้ประกันตน โดยให้สูงสุด 2,557 ยูโรต่อโครงการหากไม่ได้รับการสนับสนุนเงินด้วยวิธีการอื่น และผู้ที่ต้องรับการดูแลระดับ 0 ซึ่งเป็นระดับที่มีข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวันก็อาจได้รับเบี้ยเลี้ยงนี้  โดยจะให้สูงสุดครั้งละ 2,557 ยูโรถึงสี่ครั้ง หมายถึงสูงสุด 10,228 ยูโร  หากกลุ่มผู้ต้องรับการดูแลหรือผู้ที่มีข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวันอย่างถาวรพักอยู่ด้วยกัน
• หลักสูตรการดูแลโดยไม่คิดมูลค่าสำหรับญาติหรืออาสาสมัครดูแล

สิทธิประโยชน์การประกันการดูแลระยะยาวจะลดครึ่งหนึ่งสำหรับผู้ทำประกันตามกฎหมายเพื่อการดูแลระยะยาวที่จะช่วยชำระให้บางส่วน หรือจ่ายเต็มให้กับการอนามัย การกำเนิดบุตร การดูแลระยะยาวและการเผาศพตามกฎหมายภายใต้กฎหมายหรือหลักการที่ใช้กับข้าราชการพลเรือน การสมทบของผู้ประกันตนจะลดลงในกรณีนี้ครึ่งหนึ่ง  ในกรณีของข้าราชการพลเรือนที่มีประกันการดูแลระยะยาวของเอกชน บริษัทประกันของเอกชนจะให้สิทธิประโยชน์ตามสัดส่วนแก่ผู้มีสิทธิที่จะได้รับสิทธิประโยชน์

เบี้ยเลี้ยงสำหรับการดูแลรายกลุ่มในบ้านพัก
ผู้จำเป็นต้องได้รับการดูแลและได้รับการจำแนกให้อยู่ในการดูแลระดับ I, II, III ซึ่งได้รับสิทธิประโยชน์ทั้งที่เป็นเงินสดและไม่ใช่เงินสด และผู้ที่อยู่กับผู้ที่ต้องการการดูแลในบ้านที่อยู่ร่วมกันที่ได้รับการดูแลแบบคนไข้นอก และที่ซึ่งผู้ดูแลจัด บริหาร และให้การดูแลก็จะได้รับเงินเพิ่มอีกเดือนละ 200 ยูโร ซึ่งการจะได้รับสิทธินี้ผู้ที่ต้องได้รับการดูแลจะต้องพักอยู่ด้วยกันเป็นกลุ่มอย่างน้อยที่สุดสามคนเพื่อจะได้รับบริการการดูแลร่วมกัน ซึ่งผู้รับการดูแลต้องมีสิทธิตัดสินใจอย่างเต็มที่ว่าจะเลือกบริการแบบไหนและจากสำนักดูแลแห่งใด

การจัดผู้ดูแลแทนในช่วงวันหยุด
หากผู้ดูแลผู้ประกันตนไม่อยู่ในช่วงวันหยุด หรือไม่สามารถดูแลผู้ประกันตน ผู้ประกันตนก็มีสิทธิได้รับผู้ดูแลแทนเป็นเวลาสูงสุดสี่สัปดาห์  โดยมีค่าใช้จ่ายสูงสุดถึง 1550 ยูโรต่อปี หากผู้ดูแทนทดแทนนี้เป็นญาติสนิท ซึ่งไม่ได้รับการว่าจ้างมาเพื่อการนี้ อาจถือว่าญาติทำหน้าที่ดูแลโดยไม่ได้รับค่าจ้าง  ดังนั้นค่าใช้จ่ายของประกันการดูแลระยะยาวจึงไม่ควรสูงเกินอัตราที่กำหนดไว้ในการดูแลแต่ละระดับ อย่างไรก็ตามยังอาจสามารถเพิ่มได้ถึง 1,550 ยูโรเพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่จำเป็น (ค่าใช้จ่ายในการเดินทาง หรือรายได้ที่ต้องสูญเสีย) ที่ผู้ทำหน้าที่ดูแลต้องจ่าย หากผู้ประกันตนอยู่ในระดับ 0 ซึ่งเป็นระดับที่ทำกิจวัตรประจำวันได้ค่อนข้างจำกัด ก็อาจขอรับความช่วยเหลือเพื่อป้องกัน โดยที่จะได้รับสิทธิประโยชน์ในการดูแลครึ่งหนึ่งของสิทธิประโยชน์ที่ได้รับแล้วนานถึงปีละสี่สัปดาห์

การดูแลโดยสถานดูแลแบบพาร์ทไทม์และการดูแลระยะสั้น
หากได้รับการดูแลไม่เพียงพอ หรือหากจำเป็นต้องได้รับการดูแลเพิ่มจากการดูแลที่บ้าน ผู้ประกันตนก็สามารถเข้ารับการดูแลแบบพาร์ทไทม์ได้ที่สถานดูแลซึ่งให้บริการทั้งกลางวันและกลางคืน และหากยังไม่เพียงพอก็สามารถเข้ารับการดูแลระยะสั้นได้ ซึ่งประกันการดูแลสุขภาพระยะยาวจะออกค่าใช้จ่ายในการดูแลเบื้องต้น บริการสังคม และการรักษาในสถานดูแลได้จนถึง 450 ยูโร 1,100 ยูโร หรือ 1,550 ยูโร แล้วแต่ว่าผู้ประกันต้องต้องได้รับการดูแลในระดับใด โดยออกให้ได้ถึง 1,550 ยูโรเพื่อการดูแลระยะสั้น นานสูงสุดได้ถึงปีละสี่สัปดาห์

นอกจากสิทธิที่จะได้รับการดูแลทั้งกลางวันและกลางคืนแล้ว ผู้ประกันตนยังคงได้รับสิทธิที่จะได้รับบริการ   การดูแลที่บ้านหรือสิทธิประโยชน์ในการดูแลอีก 50 เปอร์เซนต์  ในกรณีที่ใช้สิทธิรับการดูแลกลางวันและกลางคืนเพียง 50 เปอร์เซนต์ ผู้ประกันตนก็จะยังมีสิทธิได้รับบริการเต็มรูปแบบหรือสิทธิประโยชน์ในการดูแลเต็มจำนวน

ในช่วงการดูแลระยะสั้น  ก็จะให้สิทธิประโยชน์ครึ่งหนึ่งของที่เคยได้รับก่อนหน้าสูงสุดเป็นเวลาปีละสี่สัปดาห์ซึ่งสิทธิในการที่จะได้รับการดูแลระยะสั้นนี้จะมีให้แก่บุตรที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลเต็มเวลาไปจนถึงอายุ 25 ปี ณ สถานดูแลผู้พิการหรือสถานที่อื่นๆ ตามความเหมาะสม 

เบี้ยเลี้ยงเสริมสำหรับผู้ต้องการความดูแลเฉพาะ
ผู้ที่มีเสื่อมความสามารถอย่างมาก (ป่วยทางจิต พิการ หรือสมองเสื่อม )ที่ได้รับการดูแลที่บ้านจะมีสิทธิได้รับเบี้ยเลี้ยงเสริมได้จนถึงเดือนละ 100 ยูโร (สิทธิประโยชน์เบื้องต้น) หรือถึง 1,200 หรือ 2,400 ยูโรต่อปี ผู้ที่ได้รับการจำแนกประเภทให้ต้องอยู่ในการดูแลระดับ 0 ก็อาจสามารถได้รับเบี้ยเลี้ยงเสริมได้

ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจใช้ประโยชน์จากบริการเยี่ยมทุกหกเดือนเพื่อให้คำปรึกษา ซึ่งผู้ให้บริการเป็นผู้ที่ได้รับการรับรองแล้ว 

ทั้งนี้จะต้องใช้เบี้ยเลี้ยงเสริมเพื่อบริการดูแลที่ได้คุณภาพตามที่กฎหมายกำหนด โดยใช้เพื่อเบิกค่าใช้จ่ายให้ผู้ป่วยเวลาที่ต้องจ้างพยาบาลกลางวันหรือกลางคืน การดูแลระยะสั้น  ผู้ดูแลซึ่งได้รับการรับรอง (แต่ต้องเป็นค่าใช้จ่ายสำหรับบริการพิเศษสำหรับการกำกับดูแลและการดูแลทั่วไปนอกเหนือจากการดูแลพื้นฐานและการจัดการงานบ้าน) หรือเป็นการดูแลที่กฎหมายมลรัฐรับรอง (เช่นการดูแลกลุ่มผู้สมองเสื่อม ช่วยเหลือกลุ่มผู้ทำงานแทนรายชั่วโมงเพื่อช่วยลดภาระญาติที่ต้องดุแลผู้ป่วยที่บ้าน  การดูแลกลางวันเป็นกลุ่มย่อย การดูแลรายบุคคลโดยผู้ที่ผ่านการรับรอง และบริการสนับสนุนแก่ครอบครัว)

การเข้ารับการดูแล ณ สถานดูแล
ผู้เสื่อมความสามารถอย่างหนักจะได้รับการดูแลเสริมและบริการช่วยเหลือ ณ สถานดูแล ซึ่งมีทั้งแบบเต็มเวลาและการพักชั่วคราว หากสถานดูแลที่ให้บริการ 24 ชั่วโมงนั้นมีผู้เข้าพักซึ่งเป็นโรคสมองเสื่อม ระเบียบได้กำหนดให้ต้องมีผู้ดูแลเพิ่ม 1 คน โดยประกันตามกฎหมายและประกันเอกชนระยะยาวจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย โดยผู้รับการดูแลและหน่วยงานที่ให้ความช่วยเหลือทางสังคมไม่ต้องออกค่าใช้จ่ายแต่อย่างใด

การประกันสังคมและผู้ดูแล
ผู้ดูแลซึ่งส่วนมากเป็นสตรีมักต้องหยุดทำงานประจำหรือลดชั่วโมงทำงานลงเพื่อทำหน้าที่ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ปัจจุบันกฎหมายใหม่ได้ปรับปรุงการปฏิบัติต่อผู้ดูแลในด้านบริการทางสังคม ทำให้ผู้ดูแลได้รับการประกันอุบัติเหตุตามกฎหมายในช่วงเวลาที่ทำหน้าที่ดูแลผู้ป่วย  

หากให้การดูแลผู้ป่วยที่บ้านอย่างต่ำสัปดาห์ละ 14 ชั่วโมงโดยไม่ได้รับการจ้างงานหรือทำงานไม่เกินสัปดาห์ 30 ชั่วโมง ผู้ทำหน้าที่ดูแลจะได้รับการคุ้มครองประกันบำนาญตามกฎหมายหากผู้ที่อยู่ในการดูแลเป็นผู้มีสิทธิที่จะได้รับความช่วยเหลือตามกฎหมายหรือจากกองทุนประกันการดูแลระยะยาวของเอกชน โดยสามารถนำเวลาที่ต้องดูแลผู้ป่วยสองคน หรือมากกว่า มารวมกันได้ และกองทุนประกันการดูแลระยะยาวก็จะจ่ายเงินสมทบให้กับผู้ดูแล  อัตราการสมทบจะขึ้นอยู่กับระดับการดูแลที่ให้และเวลาที่ต้องใช้ในการดูแลต่อเนื่อง  หากต้องลาหยุดเพื่อพักจากการดูแล กองทุนประกันการดูแลระยะยาวก็จะจ่ายเงินสมทบให้กับผู้ดูแลในช่วงที่ลาหยุดช่นกัน

กองทุนประกันการดูแลระยะยาวจะจ่ายเงินสมทบประกันการว่างงานให้เฉพาะช่วงที่ผู้ดูแลทำหน้าที่ดูแลเท่านั้น โดยมีผลตั้งแต่วันที่ 1กุมภาพันธ์ 2549 และครอบคลุมเฉพาะบางด้าน ทั้งนี้ผู้ดูแลอาจเลือกประกันตนโดยสมัครใจและยังคงมีสิทธิในประกันการว่างงานต่อไป รายละเอียดอาจสอบถามเพิ่มเติมได้จากหน่วยบริการหางานทำ

การดูแลครอบครัวและการทำงาน

การลาเพื่อดูแลครอบครัว

กฎหมายว่าด้วยการดูแลที่บ้านและ ณ สถานดูแลได้ส่งเสริมให้มีการดูแลที่บ้านซึ่งคุ้มครองสิทธิประโยชน์ของญาติที่ทำหน้าที่ดูแล โดยคำนึงถึงความแตกต่างของสถานการณ์การดูแลและประเภทการดูแลที่ต้องการเพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยจะได้รับการดูแลในทุกสถานการณ์

• เมื่อเกิดสถานการณ์ที่จะต้องให้การดูแลโดยไม่ได้คาดหมาย ลูกจ้างมีสิทธิที่จะลาหยุดได้สิบวัน (หยุดชั่วคราว) เพื่อให้สามารถรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินที่เกิดขึ้น  รับข้อมูลเกี่ยวกับบริการการดูแลที่มีรวมทั้งดำเนินการต่างๆ เพื่อจัดการเรื่องการดูแล  สิทธิในการลาหยุดงานช่วยประกันความมั่นใจว่าหลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลจากญาติที่บ้านขณะรอเข้าพัก ณ สถานดูแลที่เหมาะสม  ลูกจ้างทุกคนมีสิทธิลาหยุดงานชั่วคราวโดยไม่คำนึงถึงจำนวนกำลังแรงงาน
• ลูกจ้างที่ดูแลญาติที่บ้านหรือประสงค์จะดูแลญาติที่ป่วยระยะสุดท้ายจะมีสิทธิหยุดงานสูงสุดหกเดือน(ลาหยุดเพื่อดูแล) เพื่อประกันว่าผู้ที่ต้องการดูแลญาติที่เจ็บป่วยจะได้รับการคุ้มครองมิให้ต้องตกงาน  

โดยปกติแล้วสิทธิในการลาหยุดมักใช้กับกรณีที่นายจ้างมีกำลังแรงงาน 15 คนหรือมากกว่าขึ้นไป  ซึ่งจะรวมสิทธิในการกลับเข้ามาทำงานภายใต้เงื่อนไขเดิมหลังจากลาหยุดเพื่อดูแลผู้ป่วยด้วย (การคุ้มครองพิเศษเพื่อมิให้ไล่ออกจากงาน) ทั้งนี้เพื่อประกันให้มั่นใจว่าผู้ที่เต็มใจดูแลญาติผู้ป่วยจะได้รับการคุ้มครองมิให้ต้องสูญเสียงาน  นอกจากนั้นทางเลือกสำหรับการลาหยุดดูแลผู้ป่วยแบบพาร์ทไทม์และสิทธิในการกลับเข้าไปทำงานเต็มเวลายังช่วยป้องกันผลเสียที่อาจเกิดขึ้นเช่น ความก้าวหน้าในการทำงานด้วย

ระหว่างลาหยุดดูแลผู้ป่วย ผู้ดูแลจะยังคงได้รับการคุ้มครองการประกันทางสังคมที่จำเป็น โดยกองทุนประกันการดูแลระยะยาวจะจ่ายเงินสมทบให้แก่กองทุนประกันการว่างงาน  ภายใต้แผนประกันสุขภาพและแผนประกันการดูแลระยะยาวซึ่งเปรียบเสมือนส่วนเสริมที่ช่วยเหลือด้วยการจ่ายเงินสมทบสำหรับการประกันตามความสมัครใจในกรณีที่ไม่ได้มีประกันอย่างอื่น ตัวอย่างเช่นในกรณีที่ไม่ได้ทำประกันครอบครัว เป็นต้น  ส่วนเสริมนี้โดยทั่วไปแล้วจะเท่ากับจำนวนที่สามารถจ่ายได้ตามจริง แต่เดิมที่จะมีการใช้ระเบียบว่าด้วยการลาหยุดเพื่อดูแลผู้ป่วย  แผนประกันบำนาญก็ได้ครอบคลุมระยะเวลาในการจ่ายสมทบภาคบังคับสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่บ้านซึ่งแม้จะมิได้เป็นการจ้างงาน แต่หากได้ทำหน้าที่ดูแลอย่างต่ำสัปดาห์ละ 14 ชั่วโมง โดยผู้ป่วยได้รับบริการและสิทธิประโยชน์จากกองทุนประกันการดูแลระยะยาว  ลูกจ้างซึ่งทำหน้าที่ดูแลผู้ป่วยก็อาจไม่จำเป็นต้องทำงานเกิน 30 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ในช่วงการลาหยุดเพื่อดูแลผู้ป่วยแบบพาร์ทไทม์ กองทุนประกันการดูแลระยะยาวจะจ่ายเงิน สมทบให้กับกองทุนประกันบำนาญของรัฐโดยไม่คำนึงว่าจะเป็นการดูแลประเภทใดและขอบเขตการดูแลจะเป็นเช่นใด

การดูแลครอบครัว
ช่วงการลาดูแลครอบครัวถือเป็นโอกาสหนึ่งของการผนวกงานและการดูแลสมาชิกครอบครัวเข้าด้วยกัน กฎหมายว่าด้วยการลาเพื่อดูแลครอบครัวซึ่งมีผลตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2555 กำหนดให้ลูกจ้างที่ทำหน้าที่ดูแลญาติผู้ป่วยลดการทำงานลงได้จนถึงสัปดาห์ละ 15 ชั่วโมงได้นานถึง 24 เดือน ระหว่างการดูแล ลูกจ้างจะได้รับเงินเสริมจากนายจ้างเป็นจำนวนเท่ากับครึ่งหนึ่งของเงินค่าจ้างที่ลดลงอันเป็นผลจากการทำงานน้อยลงเพื่อดูแลครอบครัว เมื่อช่วงการดูแลครอบครัวสิ้นสุดลง และยังมีการดูแลต่อ ลูกจ้างจะยังคงได้รับค่าจ้างที่ลดลงนั้นต่อไปจนกว่าจะยกเลิกจ่ายล่วงหน้า โดยมีการคุ้มครองการถูกเลิกจ้างทั้งในช่วงที่ทำการดูแลและหลังพ้นช่วงการดูแล  ทั้งนี้ลูกจ้างไม่มีสิทธิตามกฎหมายที่จะลาดูแลครอบครัว แต่ต้องมีการตกลงเป็นลายลักษณ์อักษรกับนายจ้าง

การดูแลในสถาบัน
หากต้องได้รับการดูแล ณ สถานดูแล การประกันดูแลระยะยาวจะจ่ายเงินสำหรับการดูแลพื้นฐาน การสนับสนุนทางสังคม และการรักษา ตามระดับการดูแลที่ต้องได้รับ ระดับ I ได้รับ 1,023 ยูโร   ระดับ II ได้รับ 1,279 ยูโร  ระดับ III ได้รับ 1,550 ยูโร  และเพื่อให้ครอบคลุมกรณียกเว้นก็อาจจ่ายระดับ III เพิ่มเติมได้ถึง 1,918 ยูโร ซึ่งผู้ได้รับการดูแลต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายและที่พักเอง

การประกันการดูแลระยะยาวจะไม่จ่ายเกิน 75 เปอร์เซนต์ของค่าใช้จ่ายจริงที่จ่ายให้กับสถานดูแล ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยต้องออกค่าใช้จ่ายเองอย่างต่ำ 25 เปอร์เซนต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด

การแนะนำ การดูแล และสิ่งอำนวยความสะดวก
ผู้ป่วยมีสิทธิตามกฎหมายที่จะขอรับคำแนะนำ ความช่วยเหลือและการสนับสนุนจากที่ปรึกษาด้านการดูแลจากผู้ให้ประกัน บริการที่ปรึกษาจะรวมถึง

• ระบุและวิเคราะห์ระดับการดูแลที่จำเป็น โดยพิจารณาจากการประเมินของ MDK 
• ทำแผนการดูแลรายบุคคลซึ่งรวมบริการสังคมและสุขภาพ การป้องกัน การรักษา และการดูแลการแพทย์ การพยาบาลตามความจำเป็น  และบริการสวัสดิการ
• พัฒนามาตรการที่จำเป็นเพื่อให้แผนการดูแลรายบุคคลนั้นนำมาปฏิบัติได้ ซึ่งรวมถึงการที่ให้ผู้ให้บริการให้การรับรองมาตรการนั้นด้วย
• ตรวจสอบการปฏิบัติตามแผนและปรับแผนให้เหมาะสมหากจำเป็น
• ประเมินและจัดเก็บเอกสารกระบวนการดูแลสำหรับกรณีที่มีความสลับซับซ้อน

คำปรึกษาสำหรับการดูแลระยะยาวจะต้องรวมทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องในการให้บริการดูแลด้วย ณ สถานที่ซึ่งให้บริการสนับสนุน จะให้บริการครอบคลุมทั้งการดูแลระยะยาว การแพทย์ และบริการสังคม  ซึ่งลูกจ้างจากกองทุนประกันสุขภาพ กองทุนดูแลระยะยาว องค์กรที่ให้บริการคนสูงอายุ และบริการทางสังคมสามารถประสานงานกันเรื่องการดูแลและคำปรึกษาเป็นรายบุคคล

สมาคมกองทุนประกันสุขภาพตามกฎหมายแห่งชาติได้จัดพิมพ์ข้อแนะว่าด้วยจำนวนและคุณสมบัติของที่ปรึกษาด้านการดูแลระยะยาว

หากมีคำขอ ก็อาจให้บริการให้คำปรึกษาการดูแลระยะยาวที่บ้านของผู้ต้องรับการดูแลโดยไม่คิดมูลค่า  ภายหลังได้รับใบสมัครเพื่อขอรับคำปรึกษาแล้ว กองทุนประกันการดูแลระยะยาวจะต้อง

• นัดวันให้คำปรึกษาอย่างช้าไม่เกินสองสัปดาห์หลังรับใบสมัครและชื่อผู้ติดต่อ
• กรณีใช้บัตรขอรับบริการ ต้องระบุชื่อ และบริการให้คำปรึกษาที่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายจากกองทุนประกันได้ภายในสองสัปดาห์นับจากวันยื่นคำขอ  หากผู้ขอรับคำปรึกษาต้องการก็อาจนัดวันรับคำปรึกษาหลังกำหนดดังกล่าวได้

ทั้งนี้ กองทุนประกันการดูแลระยะยาวจะต้องแจ้งผู้ยื่นคำขอถึงสิทธิที่จะได้รับสำเนาประเมินและแผนฟื้นฟูที่ทำโดย MDK หรือผู้ชำนาญการที่กองทุนประกันการดูแลระยะยาวมอบหมาย

ผู้ที่ประกันตนเอกชน ควรติดต่อนายประกันหรือสมาคมผู้ประกันสุขภาพแห่งเยอรมัน  ซึ่งอาจจัดให้ที่ปรึกษาด้านการดูแลไปเยี่ยมและให้คำแนะนำเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน หรือสถานดูแลผู้ป่วย โรงพยาบาล หรือคลีนิคฟื้นฟูเช่นกัน

การดูแลระยะยาวสำหรับผู้ที่อาศัยอยู่ ณ บ้านพักผู้พิการ
ผู้พิการหนุ่มสาวซึ่งต้องรับการดูแลมีสิทธิที่จะรับประโยชน์ข้างต้น  โดยการประกันการดูแลระยะยาวจะให้เบี้ยเลี้ยงแบบคงที่เพื่อให้ครอบคลุมค่ารักษา ณ บ้านพักที่มุ่งให้ผู้พิการบูรณาการสู่สังคม ซึ่งจะตรงข้ามกับการดูแล ณ สถานดูแล สำหรับผู้ที่อยู่ ณ สถานดูแลผู้พิการระยะยาวนั้นต่างมีสิทธิได้รับประโยชน์ระยะยาวเต็มจำนวนในช่วงที่รับการดูแลที่บ้านของตนเองด้วย

แหล่งทุน
การประกันการดูแลตามกฎหมายระยะยาวนั้นจะได้รับเงินจากเงินสมทบตามระดับเงินได้  การประกันสุขภาพจะจำกัดเงินสมทบไว้เช่นเดียวการประกันสุขภาพระยะยาวคือ 4,050 ยูโรต่อเดือนทั้งในเยอรมันตะวันตกและตะวันออกในปี 2557 ณ วันที่ 1 มกราคม 2556 ได้จำกัดเงินสมทบไว้ที่ 2.05 เปอร์เซนต์ของรายได้พึงประเมิน

การจ่ายเงินสมทบก็เช่นเดียวกับการจ่ายเงินประกันสุขภาพตามกฎหมาย โดยนายจ้างจะหักเงินสมทบจากค่าจ้างโดยตรงและโอนเข้าสู่กองทุนประกันสุขภาพของผู้ประกันตน การชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการประกันการดูแลระยะยาวให้กับนายจ้างนั้นได้ยกเลิกวันหยุด the Buss-und Bettag holiday ยกเว้นในรัฐแซกโซนี นายจ้างจะรับผิดชอบเงินสมทบเพื่อการประกันการดูแลระยะยาวสำหรับวันทำงานที่เพิ่มขึ้น หรืออีกนัยหนึ่ง ลูกจ้างจ่ายเงินสมทบ 2.05 เปอร์เซนต์และนายจ้างจ่าย 1.025 เปอร์เซนต์ ส่วนในรัฐแซกโซนีซึ่งมีวันหยุดนี้ ลูกจ้างจ่าย 1.525 เปอร์เซนต์ และนายจ้างจ่าย 0.525 เปอร์เซนต์

ณ วันที่ 1 มกราคม 2548 ผู้จ่ายเงินสมทบที่ไม่มีบุตรไม่ว่าจะด้วยสาเหตุใดจะต้องจ่ายเงินสมทบเพิ่มอีก 0.25 เปอร์เซนต์ ตัวอย่างเช่นลูกจ้างไม่มีบุตรจ่ายเพิ่มจาก 1.025 เปอร์เซนต์เป็น 1.275 เปอร์เซนต์ ซึ่งเป็นการทำตามการตัดสินของศาลรัฐธรรมนูญที่สั่งให้เก็บเงินสมทบในอัตราที่แตกต่างกันระหว่างผู้จ่ายเงินสมทบที่มีบุตรและไม่มีบุตร ผู้จ่ายเงินสมทบที่ไม่มีบุตรซึ่งเกิดก่อน 1 มกราคม 2483 จะได้รับการยกเว้น เช่นเดียวกับเด็กและผู้เยาว์ที่อายุไม่เกิน 23 ปี ผู้รับสิทธิประโยชน์เมื่อว่างงาน II และชายหนุ่มที่เป็นทหารหรือข้าราชการพลเรือน

การจ่ายเงินสมทบบำเหน็จบำนาญจากบำนาญและการจ่ายสมทบจากเงินปี และรายได้จากการจ้างงานตนเองนั้นผู้รับบำนาญจะเป็นผู้จ่ายเอง

สำหรับนายจ้างที่สมัครจ่ายสมทบเข้ากองทุนประกันสุขภาพ นายจ้างจะจ่ายเงินครึ่งหนึ่งของการจ่ายเงินสมทบของลูกจ้างตามเงินเดือนเพื่อการประกันการดูแลระยะยาว  ลูกจ้างที่มีประกันการดูแลระยะยาวของเอกชนจะได้รับการสมทบจากนายจ้างซึ่งจำกัดไว้ที่ครึ่งหนึ่งของจำนวนที่ลูกจ้างจ่ายให้กับประกันการดูแลระยะยาวของเอกชน

สำหรับผู้รับสิทธิประโยชน์กรณีว่างงานหรือเบี้ยยังชีพ สำนักงานจัดหางานแห่งสหพันธ์ฯ จะเป็นผู้จ่ายเงินสมทบ สำหรับผู้รับสิทธิประโยชน์กรณีว่างงาน II  สำนักงานจัดหางานแห่งสหพันธ์ฯ หรือผู้ให้บริการในรัฐจะเป็นผู้จ่าย  สำหรับผู้รับการฟื้นฟู ผู้ให้บริการฟื้นฟูจะเป็นผู้จ่าย  สำหรับผู้ที่อยู่ในสถานที่ดูแลสำหรับผู้พิการ สถานดูแลจะเป็นผู้จ่าย  และสำหรับผู้รับความช่วยเหลือสวัสดิการต่างๆ เกี่ยวค่าครองชีพ สำนักงานที่รับผิดชอบด้านสวัสดิการจะเป็นผู้จ่าย

การประกันการดูแลระยะยาวของเอกชน
นอกจากจะคำนวณตามเงินได้แล้ว เบี้ยประกันสำหรับการประกันการดูแลระยะยาวเอกชนได้รับการจัดระดับไว้ตามอายุเมื่อผู้ประกันตนลงนามในกรมธรรม์ประกันภัย หากทำประกันเอกชนหลัง 1 มกราคม 2538 ข้อจำกัดนี้จะใช้หลังช่วงห้าปีในช่วงที่ผู้ประกันตนได้รับการคุ้มครองโดยประกันสุขภาพเอกชนหรือประกันการดูแลระยะยาว ข้าราชการพลเรือนซึ่งเบิกค่าใช้จ่ายทางการแพทย์จากทางราชการซึ่งหากต้องการการดูแลระยะยาวก็ไม่จำเป็นต้องจ่ายมากกว่าครึ่งหนึ่งของเงินจำนวนสูงสุด

อัตราเบี้ยประกันนั้นจะเหมือนกันทั้งหญิงและชาย อัตราเงินการประกันภาคเอกชนสำหรับคู่สมรสที่ทำงานเพียงคนเดียว หรือทำงานทั้งสองคนแต่รายได้ต่ำอยู่ในประเภททำงานชายขอบ จึงไม่เกินกว่า 150 เปอร์เซนต์ของอัตราสูงสุดของการประกันการดูแลระยะยาวตามกฎหมาย และไม่ใช้อัตราสำหรับคู่สมรสกับผู้ที่ทำประกันสุขภาพเอกชนหลังการประกาศใช้การประกันระยะยาวเอกชนภาคบังคับในวันที่ 1 มกราคม 2538 ส่วนบุตรจะได้รับ    การคุ้มครองฟรีเพราะอยู่ภายใต้การประกันการดูแลระยะยาวตามกฎหมาย

ที่มา: เรียบเรียงจากคู่มือประกันสังคม Social Security at a Glance 2014 ของกระทรวงแรงงานและกิจการสังคมแห่งสหพันธ์ฯ

—————————————————-

ดาวน์โหลดเอกสารข่าวแรงงาน ลำดับที่ 53 /2559

ฝ่ายแรงงานประจำสถานเอกอัครราชทูต ณ กรุงเบอร์ลิน